Hoe zit het met artikel 21? Misverstanden rondom de Wet zorg en dwang

Over vrijheidsbeperking zijn we in de zorg voor mensen met dementie anders gaan denken. Zo lang geleden is het nog niet dat onder goede zorg werd verstaan dat iemand die dreigde te vallen werd vastgebonden. Wetenschappelijk onderzoek toonde aan dat dit meer nadelen dan voordelen opleverde voor de betrokken persoon met dementie. De visie van een aantal hulpverleners en organisaties, ondersteund door de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek, hebben ertoe geleid dat de aandacht voor veiligheid opschoof richting de aandacht voor vrijheid. In 2020 leidde dit tot een wettelijke grondslag: de Wet zorg en dwang (Wzd). Deze wet regelt de rechten van mensen met dementie (en mensen met een verstandelijke beperking) bij een onvrijwillige opname en/of bij onvrijwillige zorg. Het uitgangspunt is dat opname en zorg altijd vrijwillig gebeuren, tenzij. Mensen met dementie moeten in vrijheid kunnen leven en mogen alleen in hun vrijheid worden beperkt om ernstig nadeel af te wenden. Bovendien moeten er geen alternatieven voorhanden zijn, en de toegepaste maatregel moet zo licht en kort mogelijk zijn. Is er sprake van ernstig nadeel? Dan moeten de betrokken hulpverleners een stappenplan volgen. Een zorgvuldige analyse van het probleem, alle oplossingen doornemen en regelmatig evalueren en bijstellen van de eventuele maatregel zijn daar onderdeel van. Met de uitgangspunten van de wet kan bijna niemand het oneens zijn. Inmiddels heeft dan ook elke, zichzelf respecterende zorgorganisatie de wet geïmplementeerd en probeert ze deze zo goed mogelijk uit te voeren. Dat lukt de ene zorgorganisatie beter dan de andere. Rondom de Wzd spelen in de praktijk toch nog wat misverstanden die we in DementieVisie graag willen bespreken. Eén daarvan betreft de interpretatie van artikel 21, zoals blijkt uit de volgende casus.

Buiten wandelen

Mevrouw Hoefnagel is een markante dame van ‘79 jaar jong’, zoals ze zichzelf altijd voorstelt. Ze heeft een actief leven geleid. Naast de zorg voor haar gezin, was ze lerares aardrijkskunde in het middelbaar onderwijs. Haar belangstelling voor de natuur maakte dat ze bijna al haar vrije tijd in de natuur doorbracht. Eerst met het hele gezin en later alleen met haar man. Wildkamperen en lange natuurwandelingen hadden haar voorkeur – er is geen wandelroute in Europa die ze niet heeft verkend. Acht jaar geleden overleed de man van mevrouw Hoefnagel. Sindsdien gaat het minder goed met haar. Ze werd vergeetachtig en ook haar mobiliteit ging achteruit. Voor de langere afstanden gebruikte ze een scootmobiel, maar ze vergat regelmatig waar ze die had neergezet. Ook vergat ze te eten, of nam ze alleen een droge boterham met een glas lauw water. Haar huis vervuilde, maar het lukte de thuiszorg niet om haar vertrouwen te winnen. ‘Er komen geen vreemden in mijn huis’, was het onwrikbare standpunt van mevrouw Hoefnagel. Haar kinderen maakten zich in toenemende mate zorgen. Omdat er sprake was van ernstige verwaarlozing, werd er een Wlz-indicatie aangevraagd en afgegeven. Mevrouw Hoefnagel vond het onzin, maar toen haar zoon vertelde dat hij zich zorgen maakte over haar, wilde ze wel naar het verpleeghuis ‘om hem een plezier te doen’. Na een gesprek met mevrouw Hoefnagel thuis, besloot het CIZ dat een opname volgens artikel 21 gerechtvaardigd was. In het verpleeghuis knapte ze zienderogen op, ze at er met smaak de maaltijden die er bereid werden. ‘Het lijkt hier wel een hotel!’, zei ze. Er was maar een klein probleem. Mevrouw Hoefnagel wilde geen schone kleding aantrekken, ook niet wanneer die overduidelijk vies waren. De medewerkers moesten zelfs enige dwang uitoefenen om haar te verschonen. Na een aantal weken kreeg ze wel weer wat van haar oude energie terug en wilde ze graag buiten het verpleeghuis wandelen. Bij de beoordeling door haar EVV-er, of dit nog wel verantwoord was, bleek mevrouw Hoefnagel toch wat onzeker in het verkeer te zijn. De ene keer ging het goed, maar de andere keer stak ze zonder op te letten de straat over. Na een aantal wandelingen werd na toetsing van de Wzd-functionaris en in overleg met de kinderen en de arts besloten dat mevrouw niet zonder begeleiding de straat op mocht. Gezien het opendeurbeleid van het verpleeghuis zorgde dat besluit wel voor een probleem: mevrouw Hoefnagel mocht dan wat onzeker zijn in het verkeer, de route naar buiten wist ze zonder problemen te vinden. Daarbij werd ze lang niet altijd opgemerkt door een van de medewerkers van het verpleeghuis. Mevrouw Hoefnagel verzette zich niet tegen haar verblijf in het verpleeghuis, maar wilde wél naar buiten om te wandelen wanneer zij daar zin in had. Omdat de medewerkers dit toch te risicovol vonden, werd – met toestemming van de kinderen – besloten dat mevrouw overgeplaatst zou worden naar de gesloten afdeling. Ze vindt het daar betuttelend en niet prettig. Regelmatig vraagt ze of de deur voor haar kan worden opengemaakt. De medewerkers doen dat niet en leggen steeds uit dat dit niet meer verantwoord is. Mevrouw Hoefnagel legt zich daar voor korte tijd bij neer. Deze situatie herhaalt zich enkele keren per dag. De medewerkers zijn van mening dat het opnamebesluit volgens artikel 21 hen daar het recht toe geeft.

Te ruime interpretatie

Mevrouw Hoefnagel valt zonder artikel 21 van de Wzd al onder de reikwijdte van deze wet. Ze heeft een psychogeriatrische aandoening en heeft professionele zorg nodig – een Wlz-indicatie bevestigt dit. Een opnametitel is noodzakelijk omdat ze niet vrijwillig naar een verpleeghuis wil, maar ook niet thuis kan blijven wonen. De medewerkers in deze gefingeerde casus interpreteren artikel 21 te ruim, iets wat in de dagelijkse verpleeghuispraktijk ook regelmatig voorkomt. Een besluit tot opname op basis van artikel 21 wordt door het CIZ genomen wanneer ‘de cliënt naar zijn oordeel geen blijk geeft van de nodige bereidheid tot opname en verblijf of de voortzetting van het verblijf, maar zich er ook niet tegen verzet’. Uiteraard moet er dan ook sprake zijn van een psychogeriatrische aandoening die tot ernstig nadeel leidt bij de persoon in kwestie. De opname moet noodzakelijk zijn om dat ernstig nadeel af te wenden en er moeten geen andere mogelijkheden zijn om dat te doen. De opname van mevrouw Hoefnagel is dan ook geregeld conform de wet. Het misverstand is dat een artikel 21-opname niet automatisch een gesloten afdeling betekent. Of mevrouw op een gesloten afdeling moet verblijven, moet individueel beoordeeld worden. Wat is het ernstig nadeel en welke alternatieven zijn er nog voor mevrouw Hoefnagel zodat ze wél naar buiten kan gaan? Zijn er echt geen alternatieven, dan is in lid 3 van artikel 21 in de memorie van toelichting te lezen: ‘Indien een cliënt vrijwillig of met toepassing van deze paragraaf is opgenomen en verblijft in een accommodatie, maar zich vervolgens op zodanige wijze verzet tegen verschillende onderdelen van de zorgverlening dat het leveren van cliëntgerichte zorg feitelijk niet mogelijk is, wordt de voortzetting van het verblijf geacht onvrijwillig te zijn en is artikel 24, eerste lid, van toepassing.’ Mevrouw Hoefnagel verzet zich weliswaar niet tegen het verblijf op de gesloten afdeling, maar wel tegen het feit dat ze schone kleding aan moet trekken en niet naar buiten kan wanneer ze dat wil. En dat is een onderdeel van de zorgverlening. Artikel 24 stelt dat een onvrijwillige opname en verblijf of voortzetting van het verblijf alleen mogelijk is met een rechterlijke machtiging. Bovendien mag dat alleen in een zogenaamde geregistreerde accommodatie, een woonvoorziening die is opgenomen in het locatieregister Dwang in de zorg. Ook met een rechterlijke machtiging mag mevrouw nog steeds naar buiten, alleen is het dan wel noodzakelijk dat de Wzd-functionaris een verzoek tot verlof zorgvuldig bekijkt. Onder verlof wordt overigens niet verstaan dat een cliënt een rondje buiten in de tuin loopt, of in de buurt van het verpleeghuis een stukje wandelt. Verlof is wel dat mevrouw Hoefnagels bijvoorbeeld met haar kinderen mee naar huis gaat om een verjaardag te vieren.

Oplossingen zoeken

Mevrouw Hoefnagel wil regelmatig naar buiten om te wandelen en maakt dat ook duidelijk aan de medewerkers. Hoewel ze zich bij de uitleg van de medewerkers neerlegt, wordt ze in haar vrijheid beperkt. Het feit dat ze dit verzoek meerdere keren per dag doet, kan uitgelegd worden als verzet. Haar verblijf voldoet daarmee niet meer aan de voorwaarden waaronder artikel 21 werd afgegeven en is dan ook niet langer toereikend. Belangrijker is echter de vraag of het noodzakelijk is dat mevrouw Hoefnagel op de gesloten afdeling verblijft. Is het bijvoorbeeld mogelijk om haar buiten het verpleeghuis een route aan te leren die veilig is? Het verzet van mevrouw Hoefnagel is een overduidelijk signaal dat eerst onderzocht moet worden. Lukt het om het verzet op een andere manier weg te nemen? Welke andere oplossingen zijn er nog meer voorhanden zodat het verzet van mevrouw Hoefnagel niet meer aan de orde is? Is er bijvoorbeeld een mooie tuin? De inzet van GPS kan ook een oplossing zijn, maar moet wel met mevrouw zelf worden besproken en aan haar worden uitgelegd. Een oplossing die niet wordt bedoeld is het afschermen van de deur met een sticker van bomen of een andere afbeelding, zodat de deur niet meer zichtbaar is. Wanneer ze zich echter blijft verzetten, dan zal een rechterlijke machtiging moeten worden aangevraagd.

Brenda Frederiks is universitair docent gezondheidsrecht bij de afdeling ethiek, recht en humaniora van Amsterdam UMC
Hugo van Waarde is hoofdredacteur van DementieVisie en werkt als zelfstandig adviseur en trainer in de zorg voor mensen met dementie