In de laatste jaren van mijn werkzame leven in de psychogeriatrische verpleeghuiszorg maakte ik mee dat het behandelaanbod werd verrijkt met muziektherapie. Muziektherapie maakt gebruik van klank, melodie en ritme en biedt daarmee een ongeëvenaarde toegang tot het menselijk oor en brein. In de interactie met de muziektherapeut ben je niet alleen luisteraar, maar ook actief betrokken door te zingen, te bewegen, een instrument te bespelen of jezelf te uiten door en over de muziek. Muziektherapie wordt individueel gegeven of in kleine groepen. In het verpleeghuis waar ik destijds werkte, was muziektherapie nieuw. Ik had graag onderzoek gedaan naar de uitwerking op de deelnemende bewoners. Dergelijk onderzoek komt nu geleidelijk op gang. De Nederlandse Vereniging voor Muziektherapie laat op haar website weten dat er in Nederland negen promotiestudies zijn afgerond, waarvan drie rond mensen met dementie.
Muziek vs. verhalen
Eind vorig jaar publiceerde een groep van samenwerkende Engelse en Italiaanse psychologen en statistici de resultaten van een onderzoek bij 42 bewoners van enkele zorginstellingen in en rond Londen. De 35 vrouwen en zeven mannen waren 62 tot 99 jaar oud, de helft ouder dan 86. Zij hadden een lichte tot matig-sterke vorm van dementie, zoals tot uitdrukking kwam in een score tussen 4 en 22 (gemiddeld 11) op de Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Dit is een veel gebruikte screeningstest voor dementie, waarbij een score onder 26 van de 30 punten op een cognitieve stoornis wijst. De deelnemers werden verdeeld over twee groepen. 23 deelnemers deden mee aan zestien individuele muziektherapiesessies van drie kwartier, wekelijks gegeven. De overige 19 deelnemers werden ingedeeld bij een controlegroep. De deelnemers in de twee groepen waren zoveel mogelijk vergelijkbaar, bijvoorbeeld qua leeftijd, niveau van cognitief functioneren, stemming, ervaren kwaliteit van leven en medicijngebruik. Met de deelnemers in de controlegroep bespraken de therapeuten korte voorgelezen verhalen, ook in zestien wekelijkse bijeenkomsten van elk drie kwartier. Deelnemers in de controlegroep kregen vijf maanden later ook muziektherapie aangeboden, maar daarover melden de onderzoekers geen resultaten.
Improvisatie stimuleert onderlinge afstemming, vertrouwen, samenwerking, creativiteit en concentratie
Beroep doen op emoties
Muziektherapie en verhalen bespreken werden als behandelaanbod zo vergelijkbaar mogelijk gemaakt. In essentie nodigden beide interventies uit tot actieve deelname. Deelnemers werden aangemoedigd hun gevoelens te uiten over de muziek of een verhaal, en te vertellen over ervaringen uit hun eigen leven. Muziektherapeuten nodigden de deelnemers uit om te zingen, muziek te maken en te praten over de muziek en de betekenis daarvan voor hun persoonlijk leven. In de controlegroep kwamen korte verhalen aan bod, gedichten, bekende sprookjes en artikelen uit een dagblad of tijdschrift. Waar muziektherapie improvisatie aanmoedigde, werd dat bij verhalen bereikt door deelnemers actief te betrekken bij de inhoud. De therapeut vroeg de deelnemers zich te verplaatsen in de hoofdpersoon van een verhaal en te fantaseren over de betekenis van het verhaal of hoe het zou aflopen. In het Nederlands is deze vorm van behandeling bekend als ‘bibliotherapie’, maar de Engelse onderzoekers noemen het ‘storytelling’, een woord dat naar mijn gevoel de lading van deze activiteit minder goed dekt dan de Nederlandse term. Zo zou de songtekst van Acda en De Munnik – uit de kop van dit artikel – zowel voor muziektherapie als bibliotherapie of storytelling heel bruikbaar kunnen zijn. Beide vormen van behandeling doen een beroep op emotie en cognitieve vaardigheden, zoals aandacht en concentratie, herinnering van persoonlijke gebeurtenissen, en daarover nadenken en communiceren. Beide behandelingen stimuleren samenwerking, vindingrijkheid, sociaal contact en de expressie van emoties.
Muziektherapie werd gegeven door muziektherapeuten die aan de zorginstelling verbonden waren. De bibliotherapie of storytelling werd gegeven door hbo-opgeleide activiteitenbegeleiders.
Muzikale test
Enkele weken voordat de therapie begon, namen psychologen die zelf geen behandelaar waren bij alle deelnemers cognitieve tests en stemmingsvragenlijsten af. Ook vulden zorgmedewerkers van de instellingen gedragsobservatieschalen in. Dit alles werd herhaald na afloop van de interventies. Het belangrijkste meetinstrument om effecten van de interventies te onderzoeken was een methode die speciaal voor de evaluatie van muziektherapie was ontwikkeld, de Music Cognitive Test. De methode doet een beroep op aandacht en concentratie, evenals op het kortetermijngeheugen en doelgericht handelen. De test vraagt bijvoorbeeld om de klankstaven van een xylofoon volgens toonhoogte te ordenen. Of de onderzoeker speelt ‘do-re-mi-do’, met de vraag welke noot twee keer te horen valt. De onderzoeker zingt een reeks van twee noten die onderling een octaaf verschillen, met de vraag om bij de hoogste toon op tafel te tikken. De onderzoeker speelt twee korte melodietjes, met de vraag om aan te geven of de melodieën verschillen of niet, of het ritme hetzelfde is of niet. De onderzochte wordt gevraagd om samen ‘Happy birthday’ te zingen, bij wijze van test van het ‘oude geheugen’. Een opdracht voor taalbegrip luidt: ‘pak de drumstok, speel drie noten op de xylofoon en leg de drumstok op tafel’. Ook wordt onderzocht of een deelnemer geluid kan lokaliseren, links of rechts in de ruimte. Bij wijze van redeneertest speelt de onderzoeker alle noten op een xylofoon, behalve de laatste, die mag de deelnemer aanslaan. Tijdens het onderzoek wordt ook genoteerd of er regelmatig oogcontact is. De test levert maximaal 52 punten op en is qua uitslag goed vergelijkbaar met de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) die in dit onderzoek ook werd gebruikt.
Stress, hartslag en ademhaling
Muziek beïnvloedt verschillende fysiologische reacties in het lichaam, zoals de hartslag of de afgifte van stresshormoon. Eerder onderzoek rechtvaardigt de verwachting dat muziektherapie de afgifte van het stresshormoon cortisol afremt en zo tot vermindering van stress leidt. Om cortisol te meten werd bij de deelnemers speeksel afgenomen op vier momenten van de dag: bij het wakker worden, voor de lunch en het avondeten, en voordat een deelnemer ging slapen. Dit gebeurde op drie dagen: bij aanvang van de therapiesessies, twee maanden na aanvang en nog eens twee maanden later, toen de therapie was afgerond. Hartslag en ademhaling werden met een klein, op het lichaam gedragen kastje geregistreerd. Dat gebeurde op twee dagen, in de vierde en de vijftiende week van de therapie. De keuze viel op de vierde week om de opbouw van een therapeutische relatie niet direct te belasten met de nogal indringende registratie van hartslag en ademhaling. De vijftiende, maar juist niet de laatste, week werd uitgekozen voor een herhaling van de registraties, omdat zo’n laatste dag al extra emotioneel beladen zou zijn wegens het afscheid van een tamelijk intensief contact met de behandelaar. Registratie van hartslag en ademhaling duurde drie minuten, eerst voordat een sessie begon en meteen na de sessie nog eens.
Zienderogen vooruit
Wie de opzet van zo’n wetenschappelijke evaluatie van therapievormen tot zich laat doordringen, kan alleen maar onder de indruk raken van de gedrevenheid en de vele inspanningen, niet alleen van de onderzoekers en behandelaars, maar zeker ook van de bereidwillige deelnemers, die met recht ‘proefpersonen’ mogen heten, een geuzennaam in dit geval. Was het dat allemaal waard? Laten we naar de resultaten kijken. Op de Music Cognitive Test gingen deelnemers aan muziektherapie gemiddeld ruim vier punten vooruit (van 32,5 naar 36,7) terwijl deelnemers aan storytelling gelijk bleven op het niveau van 34 punten. Vier punten lijkt een klein verschil, maar het is statistisch significant, en dat zegt wat omdat het aantal deelnemers niet bijzonder groot was.
Je zou tegen de winst voor deelnemers aan de muziektherapie kunnen inbrengen dat de onderdelen van de Music Cognitive Test inhoudelijk beter aansluiten bij de activiteiten van de muziektherapie dan bij die van de verhalen-sessies. Hoe dan ook is het een mooi resultaat dat deelnemers aan de muziektherapie iets leerden waardoor zij na afloop van de behandeling de opdrachten van de Music Cognitive Test beter uitvoerden. Maar ook op een andere cognitieve test, de MoCA, die juist geen muzikale items kent, gingen deelnemers aan de muziektherapie zienderogen vooruit, terwijl de gemiddelde MoCA-score van deelnemers aan storytelling voor en na de behandeling geen verandering liet zien.
Minder stress, meer ontspanning
Op een stemmingsvragenlijst verbeterden de uitslagen voor deelnemers aan beide therapievormen, maar meer voor deelnemers aan muziektherapie dan voor deelnemers in de controlegroep. De onderzoekers gebruikten ook een vragenlijst voor apathisch gedrag, met vragen over belangstelling voor anderen, interesse in activiteiten en initiatief voor een gesprek. Ook in dit opzicht werden de deelnemers aan muziektherapie na verloop van tijd actiever, terwijl deelnemers in de controlegroep een tegengestelde trend lieten zien.
Waarom maakt muziektherapie geen deel uit van het standaardpakket van goede dementiezorg?
Op metingen van het stresshormoon cortisol gingen deelnemers aan muziektherapie gemiddeld meer vooruit dan deelnemers in de controlegroep. De onderzoekers zien hier een verband met verbetering van de stemming in de muziektherapiegroep, waarbij stemmingsverbetering kan hebben bijgedragen aan stressvermindering. Dat de sessies met muziektherapie al snel ontspanning opleverden, leiden de onderzoekers af uit de elektrocardiogrammen en ademhalingsregistraties. De registraties duidden op toenemende ontspanning over het verloop van een sessie met muziektherapie. Dat gold zowel voor de vierde als voor de vijftiende sessie. Deze uitingen van ontspanning vonden de onderzoekers niet bij de deelnemers aan storytelling.
Effect van improvisatie
Wat maakt muziektherapie zo bijzonder in haar uitwerking op mensen met dementie? In de hier gebruikte vorm wilden de muziektherapeuten vooral muzikale improvisatie bevorderen. Improvisatie betekent nieuwe muziek creëren in plaats van bestaande liedjes spelen. Improvisatiemiddelen zijn variaties in tempo, ritme, toonhoogte of volume. Van improvisatie is bekend dat het onderlinge afstemming stimuleert, vertrouwen, samenwerking, creativiteit en concentratie. Zo’n ‘jamsessie’ maakt het bovendien gemakkelijker om aan te sluiten bij de emoties van het moment. Improvisatie kan zich bijvoorbeeld richten op ontspanning.
Stress belast de hersenen van mensen met dementie al meer dan normaal. Een hoge afgifte van het stresshormoon cortisol tast neuronen aan. Vooral de hippocampus, onmisbaar voor het kortetermijngeheugen, is daar gevoelig voor. Interventies die de afgifte van stresshormonen verlagen zijn dan ook goed voor de hersenen. Muziektherapie reduceert stress en heeft daarmee een gunstige invloed op de hersenen, zoals onderzoek uitwijst. Is het dan niet verbazingwekkend dat deze vorm van behandeling geen deel uitmaakt van het standaardpakket van goede dementiezorg? In plaats van ons blind te staren op de komst van een wonderpil tegen dementie, zouden we nu al veel meer kunnen doen met creatieve en intermenselijke interventies zoals muziektherapie.
Literatuur
Anthony M. A. Mangiacotti e.a. Effects of one-to-one music therapy in older adults with cognitive impairment: A randomized controlled trial. Psychology and Aging 2024; 39: 960-982.
Han Diesfeldt is psycholoog. Voor meer informatie en reacties: h.diesfeldt@outlook.com